332/2013 Sb., Vyhláška o vzoru Standardizovaného záznamu sociálního pracovníka

úřední záznamy o spisu¹

Titul, příjmení ....................................................................................

Jméno ...................................................................................

Datum, místo a stát narození ..................................................................

Rodné číslo ....................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu ...................................................................

Adresa pro doručování...........................................................................

Kontakt (tel., mob., e-mail).......................................................................

Bydliště (je-li odlišné od trvalého pobytu)....................................................

Místo předchozího bydliště .....................................................................

Státní občanství ..................................

Důchod aj. dávky pojistných systémů soc. zabezpečení²

ano - ne

Výkon výdělečné činnosti

ano - ne

Výkon výdělečné činnosti v zahraničí²

ano - ne

Rodinný příslušník v zahraničí²

ano - ne

Nezaopatřenost

ano - ne

Případné další údaje důležité pro práci s klientem (ošetřující lékař, zdravotní pojišťovna):

....................................................................................

....................................................................................

ZAŘAZENÍ KLIENTA DO HLAVNÍ CÍLOVÉ SKUPINY (včetně dílčího rozlišení)

   1.1 Tělesné postižení dětí i dospělých

   1.2 Smyslové postižení dětí i dospělých

   1.3 Mentální postižení dětí i dospělých

   1.4 Duševní onemocnění dětí i dospělých

   1.5 Ostatní onemocnění

   2.1 Sociální problémy vyplývající z péče o závislou osobu (děti, senioři, osoby se zdravotním postižením)

   3.1 Ohrožení práv osob před zbavením/omezením způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti)

   3.2 Ohrožení práv osob po zbavení/omezení způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti)

   4.1 Sociální vyloučení, které je důsledkem stáří

   4.2 Sociální vyloučení, které vyplývá z příslušnosti k národnostní menšině nebo lokální komunitě

   4.3 Sociální vyloučení, které je důsledkem osamělosti jedince

   4.4 Sociální vyloučení, které je důsledkem zdravotního postižení

   4.5 Sociální vyloučení, které je důsledkem návratu osoby z ústavního zařízení

   4.6 Sociální vyloučení, které je následkem ztráty bydlení

   4.7 Sociální vyloučení, které je následkem ztráty zaměstnání

   4.8 Sociální vyloučení, které je důsledkem ztráty sociálního zázemí nebo jiné sociální události

   5.1 Sociální problémy vyplývající z neorganizovaného způsobu života dětí a mládeže

   5.2 Sociální problémy vyplývající z poskytování placených sexuálních služeb

   5.3 Sociální problémy vyplývající ze zneužívání alkoholu

   5.4 Sociální problémy vyplývající ze závislosti na hracích automatech

   5.5 Sociální problémy vyplývající z příslušnosti k rizikové subkultuře

   5.6 Sociální problémy vyplývající ze zneužívání omamných a psychotropních látek

   5.7 Sociální problémy vyplývající z páchání trestné činnosti

   6.1 Sociální problémy obětí trestné činnosti jiných osob

   6.2 Sociální problémy obětí domácího násilí

   6.3 Sociální problémy obětí týraní, zneužívání nebo zanedbávání, pokud se nestávají klienty orgánů sociálně-právní ochrany (např. senioři, osoby s postižením nebo s omezením způsobilosti k právním úkonům, osoby, které jsou oběťmi organizovaného zločinu)

   6.4 Sociální problémy obětí jiných forem agresivního jednání

   7.1 Riziko ztráty bydlení

   7.2 Ztráta či absence bydlení

   7.3 Nevyhovující bydlení

   8.1 Nízké příjmy

   8.2 Nekompetence hospodařit s finančními prostředky nebo jejich ekvivalentem

   8.3 Zadlužení

   8.4 Ztráta zaměstnání a dlouhodobá nezaměstnanost

   9.1 Sociální problémy vyplývající z imigrace ze zemí EHP a Švýcarska

   9.2 Sociální problémy vyplývající z imigrace ze třetích zemí (jiných než EHP a Švýcarsko)

   10.1 Zanedbávání, týrání a zneužívání dětí

   10.2 Výchovné problémy dětí

   10.3 Vztahové problémy v rodině, které vedou k ohrožení dětí

   10.4 Pobyt dítěte v zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy

   10.5 Pobyt dítěte v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc

ZAŘAZENÍ KLIENTA DO DALŠÍ SLEDOVANÉ CÍLOVÉ SKUPINY NEBO CÍLOVÝCH SKUPIN (podle bodů 1 až 11)

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

KLIENT A JEHO ŽIVOTNÍ SITUACE
Vymezení a stanovení problému

období³.....

(přímo nebo náznakem vyslovená, případně v rozhovoru se sociálním pracovníkem upřesněná přání, záměry, cíle, požadavky, očekávání)

(např. životní cíle nebo plány, potíže, zdravotní stav, ekonomická situace, rodinná situace, počet osob žijících v současné době s klientem, a to včetně podílu na úhradě společných nákladů, zvláštní zvyklosti, šance a silné stránky)

(např. spory, ne/plnění dohod, nedorozumění, obtíže, konflikty apod. ve vztazích s osobami, komerčními, nevládními, občanskými aj. organizacemi, úřady státní správy a obecní samosprávy, organizacemi sociálních služeb)

(např. poradenství, pečovatelská služba, psychiatrická péče, sociální dávky, dotace apod.) a žádosti a rozhodnutí o nich (např. žádosti o sociální dávky a služby a způsob jejich vyřízení, rozhodnutí soudů, opatření nebo rozhodnutí obecního úřadu nebo jiných státních nebo samosprávných orgánů)

   1.1 Vědomé, cílené a včasné vyhledávání jedince nebo skupiny ohrožených sociálním vyloučením nebo jinou sociální událostí v jejich sociálním prostředí