Příloha č. 2 - Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

3.10.3

Příloha č. 2 - Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

JUDr. Anna Janáková

Příloha č. 2

Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky

a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

Vzor

Zaměstnavatel (objednavatel): identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je li zaměstnavatelem právnická osoba,

2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,

3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, nebo adresa místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky, nebo není-li taková adresu, pak adresa místa bydliště.

uchazeč o zaměstnání

zaměstnanec 

Druh práce: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané, nebo již uzavřené).

Režim práce: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod.

Rizikové…