dnes je 17.5.2021

Input:

Příloha č. 5 - Lékařský posudek o nemoci z povolání

5.2.2021, , Zdroj: Verlag Dashöfer

3.10.1.5
Příloha č. 5 - Lékařský posudek o nemoci z povolání

JUDr. Anna Janáková

Vzor

Příloha č. 5

Lékařský posudek o nemoci z povolání

Pořadové číslo: ................ nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.

Poskytovatel zdravotní péče: ................ identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to:

  • jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby,

  • obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby,

identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa místa poskytování zdravotních službe.

Posuzovaná osoba: ................ identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

Účel vydání posudku: ................ např. posouzení, že nemoc již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání.

Posudkový závěr:

a) uznává nemoc z povolání,

b) neuznává jako nemoc z povolání,

c) již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání, stanovené vyhláškou č. 104/2012 Sb.

Obdobně se vyjádří i pro uznávání ohrožení nemocí z povolání.

Datum ukončení platnosti posudku: ............... pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu.

Zaměstnavatel: ............... identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu

1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,

2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky

Nahrávám...
Nahrávám...