Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídkya posouzení zdravotní způsobilosti k práci
Poznámka: Vhodný □ zakřížkujte!
 
Zaměstnavatel (objednavatel): identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:
 1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je- li zaměstnavatelem právnická osoba, 
2. adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místa pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
 3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.
 
Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místo pobytu na území České republiky, , jde-li o cizince.
□ uchazeč o zaměstnání
□ zaměstnanec 
Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby:
 
Druh práce: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané, nebo již uzavřené).
 
Režim práce: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod.
 
Rizikové faktory pracovního prostředí ve vztahu ke konkrétní práci: zdravotní rizika mohou vyplývat především z výskytu rizikových faktorů pracovních podmínek, kterými jsou zejména.: fyzikální faktory (hluk, vibrace, záření ionizující a záření neionizující), chemické faktory (chemické faktory obecně, dále olovo, chemické karcinogeny, mutageny, látky toxické pro reprodukci, azbest a pracovní procesy s rizikem chemické karcinogenity), biologické činitele (například viry, bakterie, plísně), prach, fyzická zátěž (celková fyzická zátěž, lokální svalová zátěž, pracovní poloha a ruční manipulace s břemeny), psychická zátěž, zraková zátěž a nepříznivé mikroklimatické podmínky (například zátěž teplem, zátěž chladem, vlhko). Rizika ohrožení života a zdraví zaměstnance nebo jiných osoby při výkonu práce vyplývají např. z práce ve výškách, práce na lešeních a strmých stěnách, práce na provazových žebřících a v zavěšených klecích, práce záchranář, při činnostech epidemiologicky závažných a dalších uvedených v příloze č. 2 část II. vyhlášky o PLS.
Míra těchto rizik:
□práce první kategorie
□práce druhé kategorie
□práce třetí kategorie
□práce čtvrté kategorie
□práce riziková

Druh prohlídky:
□vstupní
□periodická
□mimořádná
□souběh periodické a mimořádné prohlídky
□podle jiných právních předpisů

Důvod k provedení prohlídky: Např. žádost zaměstnance, pochybnost zaměstnavatele o zdravotní způsobilosti zaměstnance k práci; důvodné podezření lékaře, že změnou zdravotního stavu pacienta došlo ke změně jeho zdravotní způsobilosti k práci, končící platnost lékařského posudku apod.
 
......................................
Místo a datum vystavení žádosti
 
...............................
razítko a podpis oprávněného 
zástupce zaměstnavatele