ŽÁDOST O PROVEDENÍ VÝSTUPNÍ PROHLÍDKY 
Pokyn k vyplnění: vhodný ¨ zakřížkujte!
Zaměstnavatel (objednavatel): identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu: 
1.	obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba, 
2.	adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místa pobytu na území České republiky , jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba, 
3.	název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec. 
Adresát: uvede se poskytovatel PLS, buď smluvní poskytovatel nebo registrující praktický lékař zaměstnance (uchazeče o zaměstnání).
Věc: Žádost o provedení výstupní prohlídky 
Žádáme Vás o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky a o vydání potvrzení o provedení výstupní prohlídky pro: 
Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince. 
Údaje o (předpokládaném) pracovním zařazení posuzované osoby:
Druh práce: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané, nebo již uzavřené). 
Režim práce: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod. 
Rizikové faktory pracovního prostředí ve vztahu ke konkrétní práci: zdravotní rizika mohou vyplývat především výskytu rizikových faktorů pracovních podmínek a rizika ohrožení života a zdraví uvedených v příloze č. 2 část II. vyhlášky o PLS:

Doba expozice zaměstnance příslušnému rizikovému faktoru:
Míra těchto rizik:
¨ práce první kategorie
¨ práce druhé kategorie
¨ práce druhé kategorie riziková
¨ práce třetí kategorie
¨ práce čtvrté kategorie
Důvod k provedení výstupní prohlídky: např. žádost zaměstnance, na žádost zaměstnavatele apod.
Místo a datum vystavení žádosti 
..................................................................
razítko a podpis oprávněného zástupce zaměstnavatele

Komentář:

Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění platném od 1. dubna 2012 sice stanovil, že při odeslání zaměstnance k pracovnělékařské prohlídce podle citovaného zákona nebo jiných právních předpisů je povinen jej vybavit žádostí obsahující údaje o druhu práce, režimu práce a pracovních podmínkách, ke kterým je posouzení zaměstnance požadováno. Podrobnosti pak byly právní úpravě prováděcí vyhláškou č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče.
Podrobné náležitosti stanovila vyhláška v § 15. Už však název této žádosti „Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci“ nepodporoval myšlenku, že by mohla být použita i pro výstupní prohlídku, při které se neposuzuje zdravotní způsobilost, ale zdravotní stav.
Situaci vyřešila novela vyhlášky č. 79/2013 Sb. uskutečněná vyhláškou č. 436/2017 Sb. s právní účinností od 15. prosince 2017, při které byl doplněn její § 15 právě s ohledem na výstupní prohlídku. 
Nově je stanoveno, že v případě žádosti o provedení výstupní prohlídku se použije § 15 odst. 1 stanovící náležitosti žádosti o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci obdobně. Dále se stanoví, že v případě výstupní prohlídky se pro potřeby následné prohlídky uvede údaj o době expozice příslušnému rizikovému faktoru. Ve smyslu těchto požadavků je zpracován vzor žádosti o provedení výstupní prohlídky.