Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k práci
 
Pořadové číslo: ................nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.
 
Poskytovatel zdravotní péče: ................ identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele.
 
Posuzovaná osoba: ................ identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.
 
Zaměstnavatel: ................ identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:
1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místa pobytu na území České, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.
 
Účel vydání posudku: posouzení zdravotní způsobilosti k práci/ druh pracovnělékařské prohlídky
 
Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby: Vyjádří se druhem práce, režimem práce, zdravotními a bezpečnostním riziky práce, za kterých je vykonávána a mírou těchto rizik (uvedením příslušné kategorie práce a u kategorie 2, zda se jedná o práci rizikovou).
 
Posudkový závěr:
a) zdravotně způsobilá,
b) zdravotně nezpůsobilá, nebo
c) zdravotně způsobilá s podmínkou, případně
d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.
 
Termín provedení mimořádné prohlídky: ...................... jen je-li takový postup důvodný.
 
Datum ukončení platnosti posudku: .....................pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.
 
Poučení o:
•	možnosti podat návrh na jeho přezkoumání podle § 46 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb. poskytovateli, který posudek vydal. K tomu musí být uvedeno:
a)	v jaké lhůtě je možno návrh na přezkoumání podat, 
b)	od kterého dne se tato lhůta počítá a
c)	zda má nebo nemá návrh na přezkoumání odkladný účinek.
•	možnosti vzdání se práva na přezkoumání lékařského posudku podle § 46 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb. 
 
Datum vydání posudku: ........................ den, měsíc, rok.
 
Lékař: ........................ identifikační údaje lékaře, který posudek jménem poskytovatele zdravotních služeb vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře.