Lékařský posudek o nemoci z povolání
Pořadové číslo: ................ nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.
Poskytovatel zdravotní péče: ................ identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele.
Posuzovaná osoba: ................ identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.
Účel vydání posudku: ................ např. posouzení, že nemoc již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání.
Posudkový závěr:
a) uznává nemoc z povolání,
b) neuznává jako nemoc z povolání,
c) již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání, stanovené vyhláškou č. 104/2012 Sb.
Obdobně se vyjádří i pro uznávání ohrožení nemocí z povolání.
Datum ukončení platnosti posudku: ............... pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.
Zaměstnavatel: ............... identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu
1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.
Datum:
1. zjištění nemoci, kterým je den vyšetření, při kterém bylo poprvé prokázánoonemocnění uznané později za nemoc z povolání, a to ve stupni závažnosti poruchy, pokud je stanoven nařízením vlády,
2. učinění závěru, že nemoc splňuje podmínky, za nichž ji nelze nadále uznat za nemoc z povolání, jde-li o ukončení nemoci z povolání, nebo
3. učinění závěru, že nemoc nesplňuje podmínky pro uznání za nemoc z povolání,
Obdobně se vyjádří i ohledně ohrožení nemocí z povolání.
Označení příslušné kapitoly a položky seznamu nemocí z povolání: ...............podle nařízení vlády č. 290/2005 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání ve znění nařízení vlády č. 114/2011 Sb., jde-li o uznání nemoci z povolání/ohrožení nemocí z povolání.
Poučení o:
•	 možnosti podat návrh na jeho přezkoumání podle § 46 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb. poskytovateli, který posudek vydal. K tomu musí být uvedeno:
a)	v jaké lhůtě je možno návrh na přezkoumání podat, 
b)	od kterého dne se tato lhůta počítá a
c)	zda má nebo nemá návrh na přezkoumání odkladný účinek.
•	možnosti vzdání se práva na přezkoumání lékařského posudku podle § 46 odst. 1 zák. č. 373/2011 Sb. 

Datum vydání posudku: ...............
Lékař: ............... identifikační údaje lékaře, který posudek jménem poskytovatele zdravotních služeb vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře.