POTVRZENÍ O PROVEDENÍ VÝSTUPNÍ PROHLÍDKY

Evidenční označení potvrzení:
Pokyn k vyplnění: vhodný ¨ zakřížkujte!

Poskytovatel pracovnělékařských služeb: identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele. 
Zaměstnavatel: identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu
1.	obchodní firma nebo název a adresa sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba, 
2.	adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místo pobytu na území České republiky  ,, jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba, 
3.	název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec. 
Posuzovaná osoba: identifikační údaje osoby, u které byla výstupní prohlídka provedena, v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince. 
Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby: 
Druh práce:

Režim práce:

Rizikové faktory ve vztahu ke konkrétní práci (tedy rizikové faktory pracovních podmínek a rizika ohrožení zdraví):

Míra rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřená kategorií práce podle jednotlivých rozhodujících rizikových faktorů pracovních podmínek: : 
¨ práce první kategorie
¨ práce druhé kategorie
¨ práce druhé kategorie riziková
¨ práce třetí kategorie
¨ práce čtvrté kategorie
Doba expozice příslušnému rizikovému faktoru (pokud ho zaměstnavatel v žádosti uvede):

Datum provedení výstupní prohlídky: 
Potvrzení vydal: identifikační údaje lékaře, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře.
Razítko poskytovatele:
Datum vydání potvrzení: