NÁVRH NA PŘEZKOUMÁNÍLÉKAŘSKÉHO POSUDKU O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI
Navrhovatel: identifikační údaje (posuzované osoby nebo osoby, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti).
Lékařský posudek, jehož se návrh týká: uvede se pořadové číslo nebo jiné evidenční označení lékařského posudku, datum a místo jeho vydání a poskytovatel, který jej vydal.
Datum předání posudku (jehož se návrh týká) navrhovateli: datum prokazatelného předání lékařského posudku navrhovateli, aby bylo patrné, zda je návrh podán v zákonné lhůtě.
Nesprávnost lékařského posudku,
kterou v něm navrhovatel spatřuje, spočívá v: uvedou se nesprávnosti, které navrhovatel v lékařském posudku shledává, a případně se uvedou návrhy, jak navrhovatel spatřuje lékařský posudek správným.
Datum a místo sepsání návrhu: zasílá-li se návrh na přezkoumání poštou, potvrzení o podání k poštovní přepravě je třeba uschovat.
Podpis navrhovatele:
Potvrzení o převzetí návrhu na přezkoumání poskytovatelem: (uvede se v případě osobního předání návrhu na přezkoumání) identifikační údaje lékaře či zdravotnického pracovníka, který návrh na přezkoumání osobně převzal (jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis ); datum.

Komentář:

Pokud se podle zákona č. 373/2011 Sb., posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti (zaměstnavatel), písemně nevzdá práva na přezkoumání lékařského posudku (§ 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb.), a má-li za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal.
Pokud není dodržena lhůta pro podání návrhu na přezkoumání lékařského posudku,  poskytovatel návrh odloží. Tuto skutečnost písemně sdělí osobě, která návrh na přezkoumání lékařského posudku podala, a osobě, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, pokud je mu známa, a posuzované osobě, nejde-li o osoby, které návrh podaly. 
Lze však podat žádost o prominutí zmeškání lhůty pro podání návrhu na přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne, kdy pominul důvod, který bránil příslušné osobě toto právní jednání učinit. K žádosti o prominutí lhůty se připojí návrh na přezkoumání lékařského posudku. Při prokázání závažných důvodů, které posuzované osobě nebo jiné osobě oprávněné k podání návrhu na přezkoumání objektivně bránily v podání návrhu ve stanovené lhůtě, poskytovatel zmeškání lhůty pro podání návrhu promine.