Příloha č. 3 k místnímu provoznímu bezpečnostnímu předpisu
Dohoda pro zaměstnance používající referentsky řízená vozidla 
D O H O D A 
mezi .........(konkretizovat zaměstnavatele)
 
a zaměstnancem ......................................................... nar. ....................
 
OP č. ................................ ŘP č. .............................. sk. ...................
 o používání referentsky řízeného vozidla při pracovních cestách
Typ vozidla ......................................... RZ .............................
 
1. Zaměstnanec se zavazuje, že:
bude dodržovat jemu stanovené povinnosti dané VNITŘNÍM PŘEDPISEM ZAMĚSTNAVATELE K PROVOZU DOPRAVNÍCH PROSTŘEDKŮ,
•	bude používat referentsky řízené vozidlo jen k plnění pracovních úkolů,
•	povede záznamy o provozu vozidla a o svém pracovním režimu na určených formulářích (kniha jízd, cestovní příkaz),
•	nebude užívat vozidlo k soukromým účelům,
•	bude přepravovat ve vozidle pouze osoby stanovené zaměstnavatelem,
•	vozidlo bude parkovat výhradně na místech stanovených zaměstnavatelem, nebude-li dojednáno jinak. 
2. ........(konkretizovat zaměstnavatele) se zavazuje:
•	poskytovat nezbytné dokumenty pro vedení evidence pracovní cesty (knihy jízd, cestovní příkazy),
•	zajišťovat nákup PHM a spotřebního materiálu,
•	zajišťovat nákup kuponu prokazujícího zaplacení poplatku za užívání dálnice a rychlostní silnice,
•	zajišťovat údržbu a opravy vozidla.
3. Za řízení referentského vozidla
Varianta 1: není poskytována odměna.
Varianta 2:....... (konkretizovat případnou odměnu)
 
4.Tato dohoda platí do odvolání.
 
V .............. dne .........................
Za zaměstnavatele ................................... 
 
zaměstnanec ............................................