dnes je 4.12.2022

Input:

Posudková činnost - vzory

30.7.2012, , Zdroj: Verlag Dashöfer

4.3.4
Posudková činnost - vzory

JUDr. Anna Janáková

ŽÁDOST O PROVEDENÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ POHLÍDKY
A POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI

V z o r */

Poznámka: Vhodný  zakřížkujte!

Zaměstnavatel (objednavatel): identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

  1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je li zaměstnavatelem právnická osoba,

  2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,

  3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky.

uchazeč o zaměstnání
zaměstnanec

Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby:

Druh práce: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané, nebo již uzavřené),

Režim práce: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod.

Zdravotní a bezpečnostní rizika práce, za kterých je vykonávána: zdravotní rizika mohou vyplývat především z výskytu rizikových faktorů na pracovišti. Rizikovými faktory pracovních podmínek jsou zejména.: fyzikální faktory (hluk, vibrace, záření ionizující a záření neionizující), chemické faktory (chemické faktory obecně, dále olovo, chemické karcinogeny, mutageny, látky toxické pro reprodukci, azbest a pracovní procesy s rizikem chemické karcinogenity), biologické činitele (například viry, bakterie, plísně), prach, fyzická zátěž (celková fyzická zátěž, lokální svalová zátěž, pracovní poloha a ruční manipulace s břemeny), psychická zátěž, zraková zátěž a nepříznivé mikroklimatické podmínky (například zátěž teplem, zátěž chladem, vlhko). Bezpečnostní riziko také mohou vyplývat např. z práce ve výškách, práce na lešeních a strmých stěnách, práce na provazových žebřících a v zavěšených klecích, práce záchranářů a potápěčů, námořníků, práce řidičů z povolání, pracovníků železnice, vlečkařů, letců apod.

Míra těchto rizik:

 práce první kategorie

 práce druhé kategorie

 práce druhé kategorie riziková

 práce třetí kategorie

 práce čtvrté kategorie

Druh požadované prohlídky:

 vstupní

 periodická

 mimořádná

 podle jiných právních předpisů

Důvod k provedení prohlídky: Např. žádost zaměstnance, pochybnost zaměstnavatele o zdravotní způsobilosti zaměstnance k práci; důvodné podezření lékaře, že změnou zdravotního stavu pacienta došlo ke změně jeho zdravotní způsobilosti k práci, apod.

..........................................
Místo a datum vystavení žádosti

..........................................
razítko a podpis oprávněného
zástupce zaměstnavatele

LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI

V z o r*/

Pořadové číslo: nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.

Poskytovatel zdravotní péče: identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele.

Posuzovaná osoba: identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

Zaměstnavatel: identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

  1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je li zaměstnavatelem právnická osoba,

  2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,

  3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Účel vydání posudku: posouzení zdravotní způsobilosti k práci.

Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby: Vyjádří se druhem práce, režimem práce, zdravotními a bezpečnostním riziky práce, za kterých je vykonávána a mírou těchto rizik (uvedením příslušné kategorie práce a u kategorie 2, zda se jedná o práci rizikovou), zda se jedná o práce se specifickou zdravotní náročností.

Posudkový závěr:

a) zdravotně způsobilá,

b) zdravotně nezpůsobilá nebo

c) zdravotně způsobilá s podmínkou, případně

d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.

Termín provedení mimořádné prohlídky: jen je-li takový postup důvodný.

Datum ukončení platnosti posudku: pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.

Poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání:

Uvede se podle ust. § 43 odst. 3 zákona č. 373/2011 Sb. v jaké lhůtě je možno návrh na přezkoumání podat, od kterého dne se tato lhůta počítá a zda má nebo nemá návrh na přezkoumání odkladný účinek ust. § 44 odst. 4 zákona č. 373/2011 Sb.

Datum vydání posudku: den, měsíc, rok.

Lékař: identifikační údaje lékaře, který posudek jménem poskytovatele zdravotních služeb vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře.

LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
KE VZDĚLÁVÁNÍ NEBO PRŮBĚHU VZDĚLÁVÁNÍ

V z o r */

Pořadové číslo: nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.

Poskytovatel zdravotní péče: identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele.

Posuzovaná osoba: identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

Škola: identifikační údaje školy v rozsahu:

  1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla školy, identifikační číslo, bylo-li přiděleno,

  2. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo

Nahrávám...
Nahrávám...