Vzor: Žádost o prominutí zmeškání lhůty pro podání lékařského posudku

ŽÁDOST O PROMINUTÍ ZMEŠKÁNÍ LHŮTY PRO PODÁNÍ NÁVRHU NA PŘEZKOUMÁNÍ LÉKAŘSKÉHO POSUDKU

Poznámka: vhodný údaj zakřížkujte!

ŽADATEL: identifikační údaje

☐ posuzovaná osoba ......................................

☐ zaměstnavatel..........................................

Poskytovateli pracovnělékařských služeb: identifikační údaje

Žádám o prominutí zmeškání lhůty k podání návrhu

na přezkoumání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci: evidenční označení posudku, identifikační údaje posuzované osoby, datum vydání lékařského posudku, datum, kdy posudek byl předán…